前几天与同事闲聊时聊到一个关于住院患者私自外出的话题：同事老家某医院发生一起住院患者私自外出因突发心脏骤停而亡，医院赔偿几十万。
住院患者私自外出在各大医院普遍存在，这一话题引起了笔者的深思：医院不是看守所，无权禁锢患者，医护人员不是公安警察，没有限制其人身自由的权利。在这种不知晓患者外出而又无权限制其人身自由的情况下，患者私自外出身亡，医院还会遭赔偿，官司究竟输在哪里？于是笔者通过百度搜索引擎，查看相关事件的案件，寻找“答案”。
案例1：赣州医疗纠纷律师之患者住院期间外出突发脑出血死亡医院赔偿24万元
2016年6月8日，患者因脑梗塞住入某院内科。6月13日18时，患者在外突然出现寒战、大汗等不适，急送回医院，查头颅CT示脑干出血，继续住院治疗，期间反复发生病情变化共抢救15次， 6月25日经抢救无效死亡。患者死亡后家属院方各执一词：家属认为医护人员对脑梗塞的病情危险性认识不足，同意患者回家，使患者未得到合理的治疗，与后来出现脑干出血有直接因果关系。院方称医护人员曾反复劝阻患者勿外出，而患者擅自外出后经多次劝说未归。
于是，家属委托律师代为维权。
律师详阅病历和询问家属治疗经过后发现：
一、认为被告诊疗行为有过错：
1、对脑梗塞的病情危险性认识不足：被告同意患者回家，使患者未得到合理的治疗，与后来出现脑干出血有直接因果关系。
2、补钾不当导致高血钾危象：从6月13日21时至6月14日8时，因休克状态，尿量极少，静脉补钾＞4克，“洛赛克”组点滴中用极限钾浓度、“氨基酸”组点滴中用高钾浓度，未注明点滴速度，致使患者6月14日出现血钾8.82mmol/L，与患者的死亡有直接因果关系。
3、未尽早行气管切开术，致使患者肺炎不能控制，与患者死亡有因果关系。
二、被告对病历进行伪造、篡改和作虚假记录：
1、篡改第1页“体温单”。原告曾用手机拍摄原始第1页“体温单”，患者本在6月9日～12日14时外出，但仍有体温测量记录，而新的“体温单”第1页已删除以上体温记录。
2、被告在“出院记录、护理记录”第1页等处作虚假记录。护士黄某某6月8日护理记录中 “患者擅自外出，经多次劝说未归”，但被告提供的《护士排班表》中6月8日和9日黄某补休清明假。从而认定被告未尽到告知患者住院期间外出有何风险及告知不得外出的义务。
3、原告一亲属是曾在临床工作多年的护士，诉6月13日夜间至6月14日晨患者导尿袋中几乎无尿。出现高血钾危象后，该亲属曾质疑被告无尿补钾的过错，后来发现该时段护理记录中有“尿300ml”的虚假记录。
4、6月13日晚上抢救成功后至6月14日早上，患者血氧饱和度多次在70%多，护理记录中全部记录为80%多。
5、“出院记录”显示患者入院当天即诊断为“脑干出血、坠积性肺炎”，事实是入院时患者无脑出血，亦无肺炎。
最后原告方获得24万余元人身损害赔偿金。
案例2：住院患者擅自离院死亡，医院为何判赔17万？
患者黄某系退休医务工作者，2016年7月15日，因胸痛进入某院心内科治疗。同月19日，实施了心脏冠脉造影和冠脉支架植入术。同月22日下午，患者私自离院外出。次日凌晨6时，因病情发生严重变化由家属呼叫120急救，在送往医院后经检查确定死亡。
法院审理后认为，被告在术后应密切观察患者病情变化，患者私自外出后未予查询和阻止，未尽到高度注意义务，以致患者得不到及时救治而不幸身亡，赔偿17万。
从以上两案例中不难看出官司主要输在病历上： 案例1违反了静脉补钾“四不宜”原则:尿量极少，给予静脉补钾超过4克且“氨基酸”组点滴中使用高钾浓度，重要的还未注明点滴速度，即使护士在为患者输入过程中滴速适宜，此时也是百口难辩，没有证据支撑；对病历进行伪造、篡改和作虚假记录：这是文书中的最大禁忌，也是对院方最不利的一面，不管该记录与患者有无直接因果关系，均会定为输官司。 案例2没有履行应尽义务：如病历中无签署的《患者外出告知书》，或许医护人员已在入院时告知其擅自离院行为可能存在的风险，或许认为患者曾是医务工作者自己知晓其风险，但不管是何种情况，没有患者亲自签名或家属签名，在法律上是无效的。要知道，法律一旦涉及，无孔不入。任何事要经得起反复推敲，所以，应以事实为依据以法律为准绳，写你所做、做你所写。
住院患者外出，究竟该怎么做才能免责，看看律师怎么说：
一、陈红梅律师在“医法汇”《住院患者离院的情形、后果与思索》中说到：
1、患者外出期间发生意外，究竟有无法律责任？患者请假外出方式，是否应当保留呢？
患者一旦住院，医患双方就建立了医疗服务合同关系，彼此行为都应遵守合同约定。医疗机构同意患者请假离院和患者擅自离院出现后果，各自法律责任均不同。
所谓请假，是患方请求，而准假，是医院对患者请求的回应，医疗机构同意患者外出，已经尽到了必要风险评估和相关告知义务，认为患者外出是安全的。若发生意外，医疗机构难免其责。因此，2011年版《医院工作制度与人员岗位职责》中“患者入院须知”规定：“办理住院手续后，服从病房床位安排，患者不得擅自外出。擅自外出者，按自动出院处理，确有重要原因必须离院者，需签署离院知情承诺书，由此而产生的一切不良后果，责任自负。”
2、离院知情承诺书能抵挡一切风险吗？答案是否定的。医疗机构有：①评估患者病情可能在离院期间发生风险的义务；②告知义务；③尽量劝阻患者外出义务。因此，中国医院协会发布的“住院患者外出告知书”，将医疗机构的风险评估义务，告知义务、劝阻义务书写的一目了然，患者（或亲属）的承诺与签字有效结合，是有效方式。
3、患者擅自外出，医院又该如何处理？ “入院须知”便是一份有效的文书，但不能忽视患者本人的签字。任何情形下，只有严格遵守制度才能最大限度免责，护理岗位分类分级管理制度、护理交接班制度、护理应急管理预案等也尤为重要。一旦发现患者擅自外出，尽量在第一时间启动查询程序，包括电话联系患者或家属，及时查找甚至及时报警等方式，力求将患者风险与医院责任降至最低点。
二、陈云芳高级律师说：应急程序中要有相关证据才能免责。
“护理时间”《住院患者擅自离院后身亡，如何处理患者的外出请求？》一文中说道：应急程序里的细节如果没有做到，同样可能面临赔偿，陈云芳高级律师在一次讲课中提到要有相关证据才能免责即当事人的陈述、书证、物证、视听资料、电子数据、证人证言、鉴定意见、勘验笔录。也就是说，医护人员发现患者不在病房，电话联系过程中，仅有通话记录是不行的，还要有通话录音，即视听资料。如电话未打通还要留下痕迹如发短信给对方，即电子数据。
患者私自外出意外事件发生虽然是极小概率事件，但这也是安在医护人员身边的一颗不定时的炸弹。
从以上律师所讲的应急措施，看则容易做起难：
1、就“启动查询程序中电话联系”就是一项巨大的工程及难点：①电话联系工作量：以普通外科一天60名住院患者为例（假设病区内无危重病人）：一级护理15人，二级护理35人，三级护理10人。以每位患者输液3小时计算，每天2次共6小时，剩余18小时外出，按外出人数以住院总人数的1/3计算，需要电话联系的次数为：一级护理18次×5人=90次，二级护理9次×11.6人≈104次，三级护理6次×3.3人≈20次，合计227次，除去约定时间返回的，部分患者又没按约定返回需多次电话联系的，粗略估计100次。以每位患者通话录音取证平均5分钟计算，总计500分钟。②护理记录工作量：电话联系多少次，记录多少次，每位病人记录2分钟，共200分钟。③费用支出也是一笔不小的数目：电话费、文书打印纸张及硒鼓费等。④反复电话通知，患者会反感，从而易引发患者及家属不满及投诉，尤其是患者正在开会、商谈业务、开车等打扰到患者，还有夜间患者正在休息时段。
2、就患者请假，医护人员告知、劝阻、签署患者外出知情同意书、录音、记录等也是一项巨大工程：按以上住院患者外出人数计算，每天20人外出2次，共40次，每次讲解录音等10分钟，共400分钟。
医生护士每天有一大堆的工作要做，如果将时间及精力都花在这上面，如何治病救人，岂不违背了救死扶伤的医学誓言。医患双方建立了医疗服务合同关系，如果患者遵守条约，这种医疗事故是完全可以避免的，偏偏部分患者要节外生枝，不但要为自己的生命买单，还给留下祸患。为此，笔者呼吁：请有关部门制定相关法律法规条款，将复杂程序尽量简单化，为医护人员减负。请患者珍惜自己的生命，既然生了病，抛去外出杂念，专注疾病治疗，争取早日康复，平平安安出院。